申 請(qǐng) 人 信 息

公 民

姓    名

工作單位

證件名稱

證件號(hào)碼

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

電子郵箱

法 人 或 其 他 組 織

名    稱

組織機(jī)構(gòu)代碼

營(yíng)業(yè)執(zhí)照信息

法人代表

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話

通信地址

郵政編碼

聯(lián)系人電子郵箱

傳真

申請(qǐng)人簽名或者蓋章

申請(qǐng)時(shí)間

年     月    日

所 需 信 息 情 況

所需信息

內(nèi)容描述

是否申請(qǐng)減免費(fèi)用

□申請(qǐng)。請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明□不

所需信息的指定提供方式（可多選）

□紙面

□電子郵件

□光盤

獲取信息的方式（可多選）

□郵寄

□快遞

□電子郵件

□傳真

□自行領(lǐng)取/當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄

□若受理機(jī)關(guān)無(wú)法按指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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所需信息的用途